Borang Permohonan Elaun dan Borang Pengeluaran

                                                                           LAMPIRAN A

 

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS

BAGI TAHUN 20___

 

Kod Matrikulasi/Sekolah    : ________  Nama Matrikulasi/Sekolah: ________________

 

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh ibu bapa / penjaga / pemohon)

i)

Nama Pemohon

ii)

No. Kad Pengenalan /  No Sijil Lahir

iii)

Jantina

iv)

Tarikh Lahir

v)

Umur

vi)

Tahun/Tingkatan

vii)

Keturunan

viii)

Tarikh Daftar Sekolah/Matrikulasi

ix)

Tarikh Kad OKU dikeluarkan

x)

No Pendaftaran OKU

xi)

Jenis Kecacatan

xii)

Nama Bank

xiii)

No Akaun

xiv)

Nama Ibu/Bapa/Penjaga

xv)

No KP Ibu/Bapa/Penjaga

xvi)

Pendapatan (RM)

BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA Sekiranya anak jagaan saya layak menerima Elaun Murid Berkeperluan Khas (EMK) saya bersetuju dengan syarat – syarat di bawah untuk tujuan Kawalan Dalaman.                  i.       Membenarkan pihak kolej /sekolah menyimpan Buku Akaun untuk pembayaran EMK anak jagaan saya;                ii.       Bersetuju dengan had pengeluaran yang ditetapkan iaitu RM300 untuk setiap dua (2) bulan; dan               iii.      Berjanji akan menggunakan elaun yang diterima dengan sebaiknya untuk kegunaan anak saya.   Saya mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak kolej / sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak membatalkan pemberian elaun kepada anak saya sekiranya butir-butir yang diberikan oleh saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di Malaysia.

Tarikh :

Tandatangan Ibu/ Bapa /Penjaga :

Disemak oleh PK Khas/ PKHEM:

Disahkan oleh Pengarah Kolej Matrikulasi/ Pengetua/ Guru Besar:

Ø  Sila sertakan satu (1) salinan kad pengenalan murid, kad pengenalan ibubapa / penjaga, kad OKU dan buku akaun murid yang disahkan.

LAMPIRAN B

Pengetua/ Guru Besar

.....................................................................................................

......................................................................................................

PERMOHONAN PENGELUARAN WANG ELAUN MURID BERKEPERLUAN KHAS

1. Nama : ................................................................................................................................

2. Tahun/Tingkatan : .............................................................................................................

3. No. Kad Pengenalan/No Sijil Lahir : ..................................................................................

4. No Pendaftaran/Kad OKU : ...............................................................................................

5. Nama Bank : ........................................................................................................................

6. No. Akaun: ...........................................................................................................................

7. Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ................................................................................................

8. No Kad Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga : .........................................................................

9. Jumlah yang diperlukan : RM ..............................................................................................

(Ringgit Malaysia : ..............................................................................................................)

10. Tujuan wang dikeluarkan :-

i. ................................................................................................... RM .................

ii. ................................................................................................... RM .................

iii. ................................................................................................... RM .................

JUMLAH RM

.

..................................... .................................................................

Tandatangan Murid Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

Tarikh:

Permohonan diluluskan/tidak diluluskan.

Buku Akaun mesti dikembalikan pada ..........................................

................................. .................................................

Tarikh (Tandatangan Pengarah Kolej/Pengetua/Guru Besar)

* Sila gunakan pen berdakwat biru sahaja